Мигрень представляет собой хроническое неврологическое заболевание, характеризующееся рецидивирующими приступами пульсирующей головной боли, часто унилатеральной локализации, средней или высокой интенсивности, продолжительностью от 4 до 72 часов. Патогенез заболевания сложен и включает тригеминоваскулярные механизмы, корковую распространяющуюся депрессию (КРД) Леão, нейрогенное воспаление и дисфункцию центральных нисходящих путей контроля боли. Диагностика и лечение требуют комплексного, персонализированного подхода.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Диагноз устанавливается клинически на основании критериев Международной классификации головных болей 3-го пересмотра (МКГБ-3). Ключевые диагностические критерии для мигрени без ауры (наиболее частая форма): наличие как минимум 5 приступов, соответствующих следующим характеристикам: длительность 4–72 часа; боль имеет как минимум две из следующих черт: односторонняя локализация, пульсирующий характер, интенсивность от средней до значительной, усиливается при обычной физической нагрузке; сопровождается хотя бы одним из симптомов: тошнота и/или рвота, фото- или фонофобия.
Важнейшая задача — исключение вторичных головных болей, обусловленных опасными органическими поражениями ЦНС (опухоли, аневризмы, тромбозы). «Красные флаги» (red flags), требующие углубленного обследования (нейровизуализации — МРТ, КТ), включают: внезапную «громоподобную» головную боль; первую или самую тяжелую в жизни головную боль; прогрессирующее нарастание боли; появление боли после 50 лет; наличие очаговой неврологической симптоматики; симптомы системного заболевания (лихорадка, ригидность затылочных мышц).
Стратегия лечения: купирование приступа и профилактическая терапия
Терапия мигрени состоит из двух взаимодополняющих направлений: абортивное (купирование острого приступа) и профилактическое (превентивное) лечение.
- Купирование острого приступа.
Выбор препарата зависит от интенсивности боли и степени дезадаптации.- При приступах легкой и средней интенсивности: применяют простые анальгетики (ибупрофен, напроксен) и их комбинации с кофеином. Для преодоления сопутствующей тошноты и улучшения всасывания анальгетиков используют прокинетики (метоклопрамид, домперидон).
- При приступах средней и высокой интенсивности, а также при неэффективности НПВС: препаратами первой линии являются триптаны (суматриптан, элетриптан, золмитриптан). Они являются селективными агонистами 5-НТ1B/1D-рецепторов, вызывают сужение расширенных церебральных сосудов и блокируют высвобождение вазоактивных пептидов из терминалей тройничного нерва.
- При тяжелых, рефрактерных к терапии приступах: могут применяться антагонисты CGRP-рецепторов (гепанты — уброгепант, римегепант) и препараты дигидроэрготамина.
Важное правило — ранний прием препарата: в течение первого часа от начала боли.
- Профилактическая (превентивная) терапия.
Показана при высокой частоте приступов (≥4 дней с головной болью в месяц), длительных или тяжелых приступах, приводящих к значительной дезадаптации, а также при неэффективности или противопоказаниях к абортивной терапии. Цели: снижение частоты, интенсивности и продолжительности приступов, повышение эффективности средств для купирования, улучшение качества жизни.- Препараты первого выбора: бета-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол), антиконвульсанты (топирамат, вальпроевая кислота), антидепрессанты (амитриптилин).
- Препараты нового поколения: моноклональные антитела к CGRP (пептиду, связанному с геном кальцитонина) или его рецептору (эренумаб, фреманезумаб, галканезумаб). Они обладают высокой селективностью и лучшим профилем переносимости.
Немедикаментозные методы (когнитивно-поведенческая терапия, биологическая обратная связь, акупунктура) также имеют доказанную эффективность и используются в комбинации с фармакотерапией.
Таким образом, современное ведение пациента с мигренью основано на точной диагностике, стратификации приступов, индивидуальном подборе абортивной и, при необходимости, длительной профилактической терапии, что позволяет достичь стойкой ремиссии и значительного повышения качества жизни пациента.
Другие неврологические заболевания: https://www.medsest.ru/treatment/nervous
